V poslednom čase najmä v súvislosti s odbojom voči Novele zákona o lieku a závistlivému poukazovaniu na kapitačnú platbu v primárnej sfére sa intenzívnejšie zaoberám skúmaním pohľadu na hodnotu za peniaze v systéme ZS na Slovensku a narazila som na viaceré paradoxy.
Chcela by som veriť, že sa nájde viacej odborníkov najmä s ekonomickým vzdelaním , ktorí sa danou problematikou zaoberajú a chcem poukázať , čo je reálne, aby pacient za dané úhrady očakával a kam sa obrátiť so svojimi nárokmi…..

Zhrniem fakty, zárobkovo činný občan je povinný odvádzať na verejné zdravotné poistenie , za poistencov štátu platí štát do systému verejného poistenia sumu cca sumu 31,41 Eur na mesiac (opakovane proklamovaná nedostatočná suma v porovnaní s krajinami EÚ), systém verejného poistenia funguje na princípe solidarity, v preklade ťahajú ho práve zárobkovo činné osoby, ktoré odvádzajú na príklade priemernej mzdy cca 1200 v hrubom- za zamestnanca 48 EUR , za zamestnávateľa 120 EUR pri danej priemernej mzde mesačne.

Kto je povinný teda zabezpečiť zdravotnú starostlivosť ?
Pacienti akoby nedisponovali informáciou, že povinnosť zabezpečiť zdravotnú starostlivosť má podľa platnej legislatívy tá organizácia čiže zdravotná poisťovňa, ktorej sú poistencom a kde platia peniaze, citujem zákon 580/2004, par.25, ods.2 (2) Príslušná zdravotná poisťovňa je povinná
a) zabezpečiť poistencovi zdravotnú starostlivosť v rozsahu ustanovenom v osobitnom predpise,1)
( t.j. Zákon č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, Zákon č. 577/2004 Z. z. rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a Zákon č. 363/2011 Z. z. o rozsahu a podmienkach úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok etc)

Táto povinnosť zdrav. poisťovne ( ZP ) sa mi javí ako nedostatočne napĺňaná vzhľadom k faktu, že denne čelím nespokojnosti pacientov s dostupnosťou zdravotnej starostlivosti…
Pátrala som aspoň po odpovedi na otázku ako je zdrav. poisťovňa platená za túto svoju činnosť ( myslím tým dané zabezpečovanie zdrav. starostlivosti pre svojich poistencov) v porovnaní s poskytovateľom zdravotnej starostlivosti, ktorý danú starostlivosť prakticky poskytuje…

Oslovila som s danou otázkou MZSR (ktorého som ponímala ako pomyselného hlavného regulátora v systéme s daným širokým prehľadom o toku finančných zdrojov v systéme) , otázka znela koľko si ZP sťahuje z daných peňazí, ktoré dostáva na svoju vlastnú réžiu súvisiacu so svojou činnosťou. MZ SR mi danú konkrétnu odpoveď zatiaľ neposkytlo ( cca 2 mesiace), poskytlo len informáciu o sume za poistenca štátu.

Hľadala som v uzávierkach Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou dané informácie, lebo tento úrad by mal mať v kompetencii aj dohľad na zdravotným poistením. Sú dostupné výročné správy , posledná aktuálna za rok 2020, z ktorej vychádzam.
https://www.udzs-sk.sk/wp-content/uploads/2021/08/SSVVZP_2020_final.pdf

Percento finančných zdrojov, ktoré môže zdrav. poisťovňa využiť na svoje réžijné náklady je taktiež definované legislatívou. ZP mohli v kalendárnom roku vynaložiť na prevádzkové činnosti výdavky najviac do výšky, ktorá je stanovená v § 6a zákona č. 581/2004 Z. z
V roku 2020 výdavky na správu ZP (všetkých troch dokopy všeobecne) tvorili 3,43 % z celkových výdavkov (5 332,57 mil. eur), dostaneme absolútnu sumu

t.j. 182 907 151 EUR- čo sú ročné vydavky na správu všetkých troch zdrav. poisťovní dokopy za všetkých poistencov .
V prepočte na 1 poistenca ( pri počte cca 5 459 781 obyvateľov SR) to ročne vychádza na sumu 33,50 EUR ročne za správu verejného poistenia zdravotnou poisťovňou za každého poistenca, mesačne to vychádza na 1 poistenca za správu zdrav. poisťovňou na sumu 2,79 EUR, čo je zhruba suma , ktorá sa rovnala základnej mesačnej kapitačnej platbe za poistenca do 59 rokov pre všeob. lekára pre dospelých v r 2020-viď tabuľka.
( Existuje aj flexibilná dodatková kapitačná platba v maxim. výške cca 1 EUR podľa miery naplnenia kritérií daných zo strany ZP pre poskytovateľa všeob. zdrav. starostlivosti )

Základná kapitácia v r. 2020:

20-28 rokov ……2,80 EUR

29-39 rokov ……2,60 EUR

40-44 rokov ……2,64 EUR

45-49 rokov ……2,69 EUR

50-54 rokov ……2,71EUR

50-59 rokov ……2,82 EUR

Nie je to približne rovnaká (nižšia suma ?) ako platíme banke za vedenie bežného účtu mesačne ? Hodnota za peniaze…

Čo ponúka zdravotná poisťovňa za danú sumu pre svojho poistenca ?
Úprimne povedané do toho až tak nevidím, predpokladám, že ZP za danú sumu vedie poistenca vo svojom registri, rozposiela pravidelne mesačné napr. kapitačné platby , hradí platby za prípadné výkony….Predpokladám že väčšina činností ide automaticky na podklade technických možností a elektronizácie, čiže dané náklady vynakladá na mzdové náklady zamestnancov, budovy, iné režijné náklady.

Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti v odbore všeob. lekárstvo pre dospelých obdobne za danú sumu si zabezpečuje mzdové náklady pre zamestnancov, nájom, prístroje , spotrebný materiál etc a NAVIAC reálne poskytuje požadovanú zdravotnú starostlivosť na často okamžitú požiadavku pacienta.
Čiže zjednodušene povedané za danú sumu sa ZP dokáže postarať sama o seba a realizovať prevody/úhrady za zdrav. starostlivosť poskytovateľom, všeobecný lekár pre dospelých sa má dokázať postarať sám o seba + poskytovať zdrav. starostlivosť podľa neobmedzených nárokov pacienta a častokrát aj špecializovaných ambulancii, ktoré práve kvôli tejto závideniahodnej kapitačnej platbe všetko posielajú cestou ambulancie všeobecného lekára.

V každom systéme sú diery a sú kone ťažné a kone chovné, len som chcela poukázať na to, kto reálne zdrav. starostlivosť poskytuje, a kto za takmer rovnaké peniaze úhradu za ZS prerozdeľuje. Dôležité je, aby platitelia zdrav. poistenia vedeli kam a ako išli ich nemalé peniaze ….

Analýzu účtovnej uzávierky Úradu pre dohľad nad ZS som t.č. odložila nabudúce.

Prosím pacientov , aby si našli priestor nad danými skutočnosťami premýšľať…
Sú viaceré body na zamyslenie…koľkokrát som ako pacient potreboval a oslovil za určité obdobie svoju zdrav. poisťovnu ? Koľkokrát som potreboval svojho všeobecného lekára ? Opakovane sme konfrontovaní so smutnými štatistikami návštevnosti lekára v rámci EU, kde sa dlhodobo držíme na chvoste s najvyššími frekvenciami návštev lekára.
Kde ako pacient – poistenec dávam svoje peniaze a kto by mi teda mal za dané peniaze zabezpečiť zdrav. starostlivosť ? Ako je možné , že keď je v zákone explicitne popísaná povinnosť ZP zabezpečiť ZS ( aj berú za to peniaze ) ma v raritných prípadoch , keď danú ZP naozaj oslovím s danou požiadavkou odbijú a nasmerujú na google a objednávanie sa podľa dostupných údajov na internete, s tým že k špecialistovi dostanem termín o pár mesiacov ? Ako je možné z pohľadu pacienta dostať termín k špecialistovi o pár mesiacov, keď nedávno v súvislosti s krízou pri podpisovaní Zmlúv s poskytovateľmi ZS napr. Všzp mediálne deklarovala dostupné možnosti a dopyt špecialistov po uzatváraní nových zmlúv ? Prečo teda tých lekárov, ktorí údajne stoja pred bránami VšZp hneď nezazmluvnia, a tým by sa zlepšila dostupnosť zdravotnej starostlivosti , bude dostatok lekárov a ja ako pacient za svoje odvody dostanem termín u neurológa o týždeň….Kto reálne brzdí dostupnosť ZS na Slovensku ?

Prečo sa nenájde kompetentný regulátor , ktorý by pár jednoduchými krokmi vedel zabezpečiť rýchlu a dostupnú ambulantnú špecializovanú starostlivosť pre pacientov , či už na podklade ekonomickej motivácie ( napr. za prvovyšetrenie pacienta u špecialistu by bola 1x napr.10xnásobná úhrada oproti kontrolnému vyšetreniu, lebo pacient sa potrebuje, keď má problém dostať k ŠAS čo najskôr , nie o pár mesiacov… ) Alebo na podklade legislatívnych zmien, tak ako sa určil povinný počet ordinačných hodín pre poskytovateľa , definuje sa povinný počet hodín pre akútnych pacientov – napr. 1 hodina denne ) ?
Jednoduché kroky , ktoré by zlepšili dostupnosť ZS , neverím že to nikto nevidí…a bolí ma, že pacienti trpia a sťažujú sa na nesprávnom mieste , teda na ambulanciách lekárov na nedostupnú starostlivosť u špecialistov.

Ja si veľmi vážim všetkých svojich zodpovedných kolegov ( bohužiaľ sú všade aj čierne ovce) a chcem poukázať na náročnosť ich práce, najmä čo sa týka všeobecného lekárstva pre dospelých a vyzdvihnúť prerod celého odboru, ktorým, verím že úspešne posledné roky prechádzame vďaka úsiliu pár zanietených všeobecných lekárov. Pripúšťam, že sa zrejme odrážame od dna, preto sú zmeny také markantné, ale za posledné roky všeobecným lekárom pre dospelých pribudlo množstvo kompetencií, čo obohatilo ich odbornú prácu… Otvorili sa nové možnosti a postupne prechádzame od formy 2 nečitateľných slov v zdrav. dokumentácii, ktorá blúdila kade tade po systéme na prácu , ktorá zodpovedá aktuálnej dobe, z nových kompentencií a možnosti , ktoré za posledné roky pribudli to je: dispenzáre pacientov s art. hypertenziou, HLP, predoperačné vyšetrenia, ekg, tlakový holter, vyšetrenia prekrvenia dolných končatín, a podobne.
Taktiež pozorujem trend zvyšujúcej sa náročnosti pre všeob. lekára komplexne vedieť posúdiť napr. staršieho polymorbidného pacienta, ktorý je dispenzarizovaný u piatich špecialistov, medikuje 10 liekov…čím sú pacienti starší, medicína je modernejšia a robustnejšia , je pre všeobecného lekára pre dospelých náročnejšie vedieť všetko správne vyhodnotiť a nič neopomenúť, tu opäť vyzdvihujem umenie všeobecných lekárov pre dospelých, ktorí to majú z môjho egoistického pohľadu náročnejšie ako pediatri ( ktorí naopak majú výrazne vyššie kapitačné platby paradoxne ).

Pre všeobecnú osvetu ešte doplním, že kapitačnú platbu poberajú aj gynekológovia .

Ilustračne pri porovnaní úhrad mi ešte padla do oka napr. stomatologická prevencia u dospelého pacienta 15,90 EUR ( v praxi v trvaní cca 5 minút bez nutnosti potreby nejakej nadmernej myšlienkovej činnosti) , na porovnanie prevencia u dospelého do 40 rokov u všeobecného lekára cca 22 EUR v trvaní cca 20-30 minút s komplexným odobraním krvi, anamnézy, vyšetrením…

Rada by som povzbudila pacientov, aby sa dožadovali naplnenia svojich potrieb na správnom mieste,
a najmä, aby cesta ich peňazí do systému zdravotníctva bola maximálne transparentná…