Týmto blogom by som rada ozrejmila náplň práce, prekážky, nároky a záťaž všeobecných lekárov pre dospelých ale aj postavenie pacienta (častokrát obete v aktuálnom systéme zdravotníctva ) s cieľom poukázať na potrebu systémových zmien v managmente pacienta v slovenskom zdravotníctve .

A pritom by stačilo tak málo…

1.eZdravie

Ako najdôležitejší a pre pacienta najprínosnejší aspekt považujem 100 %  vedenie zdravotnej dokumentácie v systéme eZdravia (legislatívna povinnosť od 1.1.2018 !!) vrátane prepúšťacích správ. Je veľmi nelogické a deprimujúce posielať pacienta na druhý deň po prepustení s papierovou správou na ambulanciu všeobecného lekára ( a následne ďalej preháňať pacienta , aby si dal správu okopírovať lebo ju bude potrebovať na ďalšiu kontrolu u špecialistov) , pretože mnohé situácie by sa dali zvládnuť najmä v tejto epidemiologickej situácii distančne (samozrejme niekedy je fyzikálne vyšetrenie nevyhnutné) .

Považujem to za úplné zlyhanie managmentu pacienta v systéme, a tu je naozaj nespokojnosť pacienta so systémom zdravotníctva opodstatnená.

V súvislosti s dimisiou pacienta z ústavného zariadenia by bolo najmä v tejto situácii veľmi nápomocné , keby bola využívaná zákonná možnosť predpisu liekov na jeden mesiac pri dimisii pacienta z ústavného zariadenia.(Zákon o lieku Zz 362/2011 par.119 ods.3 Predpisujúci lekár v ústavnom zdravotníckom zariadení je pri prepustení osoby z ústavnej zdravotnej starostlivosti oprávnený v súlade s preskripčnými obmedzeniami a indikačnými obmedzeniami predpísať humánny liek zaradený do zoznamu kategorizovaných liekov a zdravotnícku pomôcku zaradenú do zoznamu kategorizovaných zdravotníckych pomôcok v počte balení potrebných na liečbu pacienta v trvaní najviac na dobu 30 dní a individuálne zhotovenú zdravotnícku pomôcku.

Ďalším aspektom je kontrola dlhodobo- práceneschopných pacientov, ktorá je ďalšou z úloh všeobecného lekára, ktorý kontroluje aj práceneschopných pacientov z dôvodu diagnóz, ktoré sú mimo rozsahu odbornosti všeobecného lekára pre dospelých- napr. stavy po zlomeninách, psychózy a podobne. Bohužiaľ nie sme ešte tak ďaleko ako susedné krajiny , kde si jednotlivý špecialista vedie aj práceneschopnosť svojho pacienta a mnohokrát pacient musí preto navštíviť ambulanciu VLD z čisto administratívnych dôvodov (v tejto epidemiologickej situácii !!) . Tu by nám eZdravie taktiež vedelo výrazne pomôcť , pretože vieme skontrolovať pacienta distančne, či bola daná kontrola u špecialistu realizovaná a ako sa vyvíja diagnostika a liečba pacienta.

2.Delegované odbery

Aj v tejto epidemiologickej situácii špecialisti naďalej posielajú na odbery pre ich potrebu pacientov na potenciálne infekčnú ambulanciu všeobecného lekára.

Podľa odb. usmernenia pokiaľ indikujúci lekár ním indikované výkony nevykoná sám, môže ich delegovať na lekára so špecializáciou všeobecného lekárstvo v prípade, ak:

1. a) medzi jednotlivými poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti, ktorí spolupracujú pri diagnostike a liečbe pacienta, existuje časová dostupnosť viac ako 60 minút,
2. b) hrozí riziko z premeškania pri vykonaní efektívnej diagnostiky a liečby pacienta,
3. c) pacient je imobilný alebo má sťaženú mobilitu  alebo
4. d) pacient má súbežne absolvovať viaceré vyšetrenia v rovnakom čase a u jedného poskytovateľa         zdravotnej starostlivosti.

Indikujúci lekár by mal vydať pacientovi žiadanku na realizáciu daných odberov, t.č. ale považujeme celý tento proces za riskantný z hľadiska bezpečnosti pacienta, ktorý musí minimálne 2x navštíviť potenciálne infekčnú ambulanciu všeobecného lekára . Obdobná situácia je s doporučením na aplikáciu injekčnej liečby cestou všeobecného lekára v čase pandémie, prosíme preto špecialistov o zváženie alternatív !

3.Doporučenie ad ŠAS – výmenné lístky  t.č. nepotrebné

K minimalizácii pohybu pacienta po ambulanciách dávame do pozornosti aj prehlásenie všetkých 3 zdravotných poisťovní  o úhrade za špecializovanú ambulantnú starostlivosť aj bez odporúčania všeobecného lekára podľa § 8 ods. 4 zákona č. 576/2004 Z. z, ktoré lekárom-špecialistom umožňuje prijatie pacienta do starostlivosti aj bez odporúčania všeobecného lekára podľa § 8 ods. 4 zákona č. 576/2004 Z. z.,

4.Repetatur recepty, delegovanie liečby

Tak ako bolo jednoznačným prínosom pre pacienta zavedenie elektronického receptu, bolo by najmä v súčasnej situácii pre pacienta najprínosnejšie zavedenie do bežnej praxe Repetatur receptu (opakovaného elektronického receptu) zadaného špecialistom od kontroly do kontroly.. Napriek tomu, že je táto možnosť už dlhšie technicky možná, v praxi sa s ňou reálne stretávame len výnimočne.Tu vidíme jednoznačnú úlohu zdravotnej poisťovne aby ekonomickými nástrojmi signifikantne motivovala tých špecialistov, ktorý repetatur recept využívajú. Tento SYSTÉMOVÝ krok by viedol k jednoznačne zníženej záťaži všeobecných lekárov, ktorí majú v súčasnej dobe na pleciach celý managment a logistiku pacientov suspektných ev Covid pozitívnych. Pre ilustráciu všeobecní lekári denne 1-2 hodiny z ordinačného času predpisujú lieky na doporučenie špecialistov ( na úkor prevencie a diagnostiky ochorení v rámci odboru všeobecné lekárstvo) , poučení pokutami sledujú a kontrolujú preskripčné a indikačné obmedzenia liekov , častokrát nad rámec svojej špecializácie a často krát bojujú samy so sebou v otázke či chudáka pacienta popreháňať  naspäť k špecialistovi, aby vypísal recept alebo doporučenie na predpis danej liečby v súlade s platnou legislatívou, ktorú opakovane zdôrazňujeme:

Zákon č. 362/2011 Z.z. z 13. septembra 2011, časová verzia predpisu účinná od 01.04.2018, § 119, ods. 11:Odborný lekár v odporúčaní všeobecnému lekárovi uvedie, ako dlho má všeobecný lekár humánny liek predpísaný spôsobom uvedeným v odseku 5, zdravotnícku pomôcku alebo dietetickú potravinu pacientovi predpisovať; táto lehota nesmie presiahnuť 12 mesiacov.
Preto je nutné:

Písomne potvrdiť, že VLD môže robiť preskripciu na kód špecialistu
2. Uviesť, ktoré konkrétne lieky
3. Uviesť lehotu, na kt. preskripcia na daný kód platí (max. do 12 mesiacov)
Vzhľadom na vyššie uvedené je nutné , aby v odb. správe bolo písomné doslovné vyjadrenie k povoleniu na predpis ktorého lieku, na aký kod, na aku dlhu dobu. Pri predpise preskr.obmedzeneho lieku bez tohto písomného povolenia je všeobecný lekár vystavený sankciam pri revíznej kontrole zo strany  zdrav. poistovne.
Často sa však stáva , že daná správa  (nedostupná v eZdraví) !!! je od pacienta vyžadovaná pri ďalšej kontrole hneď na vstupe do ambulancie ŠAS od sestričky…napriek tomu , že pacient naposledy podpísal informovaný suhlas , v rámci ktorého sa zaviazal odovzdať danú spravu obvodnému lekárovi…Nevieme to pacientom vysvetlit ako  majú postupovať , ked VLD požaduje správu kvôli predpisu liekov v ZD, aby OL nebol vystavený pokute pri kontrole zo strany ZP a pac. požaduje správu, lebo mu sestrička povedala, že má príst so správou… prečo sa zo strany odb. ambulancie trvá na tomto postupe, ked všetky záznamy majú v počítači ?

Indikačné obmedzenia liekov sú samostatnou kapitolou, mnohokrát je ich posúdenie nad rámec odbornosti všeobecného lekárstva, alebo sú potrebné parametre nedostupné v správe od špecialistu.

Tradične po skončení prepoisťovacieho obdobia VšZP začína svoju intenzívnu revíznu činnosť voči všeobecným lekárom predpisujúcim lieky na doporučenie špecialistu, pričom neboli splnené indikačné obmedzenia. Hitom tejto sezóny je Herpesin doporučovaný onkohematológmi u onkologických imunosuprimovaných pacientov k minimalizácii infekčných vírusových komplikácii ( z pohľadu úhrady z verejného poistenia je možné Herpesin predpísat len v prípade 2 diagnoz-pásového a genitálneho oparu), v iných indikáciách len na plnú úhradu pacientom ( ale to už špecialisti pacientom nepovedia).

Z uvedeného vyplýva, že obeťou je v takto nastavenom systéme pacient a neochotným viníkom z pohľadu pacienta je nevinný všeobecný lekár pre dospelých, ktorý odmieta niesť hmotnú zodpovednosť za predpis nesprávne doporučených liekov do špecialistu.

Minimálne rok sa rieši drobná legislatívna úprava zákona o lieku , aby zodpovedný za recept bol indikujúci lekár nie predpisujúci, ev. opakovane najoptimálnejším riešením by bolo Repetatur recept vydaný špecialistom, kto liečbu indikuje nech za ňu nesie aj zodpovednosť  či už po stránke odbornej ako aj hmotnej zodpovednosti, všeobecný lekár nemá mať v systéme postavenie fackovacieho panáka, ktorý má platiť pokuty za liečbu indikovanú špecialistom.

5.Predoperačné testovanie na Covid 19

Aktuálnou problematikou , kde dochádza k diskrepancii medzi požiadavkami ústavných zariadení a možnosťami všeobecného lekára je realizácia testovania na Covid 19 pred hospitalizáciou/operáciou.

Podľa aktuálne platného Klinického protokolu indikácií testovania metódou PCR na dôkaz SARS-CoV-2 (verzia 10) platí :

Pred plánovaným operačným zákrokom pri prijatí na hospitalizáciu na základe indikácie operatéra (alebo nemocničného epidemiológa) pri nepriaznivej lokálnej epidemiologickej situácii (v súlade s Pandemickým plánom) alebo v prípade, že to odôvodňuje stav pacienta alebo charakter operačného zákroku.

Mnohé ústavné zariadenia požadujú testovanie cestou OL už aj pred každou hospitalizáciou, čo u asymptomatických pacientov nie je v Klin. Protokole indikácii vôbec uvedené. Obavy všeobecných lekárov vyplývajú zo životných skúseností, podľa ktorých čo nebolo legislatívne opatrené/indikované by im mohlo byť vyčíslené vo forme pokút zo strany zdravotnej poisťovne. Preto prosíme ústavné zariadenia , aby si daný managment podľa ich predstáv a na ich hmotnú zodpovednosť realizovali pri aktuálne platných opatreniach vo vlastnej réžii, ev. poučili pacientov že je to možné len na plnú úhradu pacienta a nestavali nás do ďalších konfliktných situácii s pacientami a do hmotnej zodpovednosti za ich požiadavky.

Toto je len pár ukážok vybraných kolíznych situácii kedy požiadavky pacienta/systému nie sú v súlade s možnosťami všeobecného lekára , a stavajú lekára a pacienta do konfliktných situácii v dôsledku faktu, že nie sú jednoznačne nastavené procesy a cesta pacienta v systéme zdravotnej starostlivosti  na Slovensku.

6.Nezáujem o odbor všeobecné lekárstvo

Mladí lekári praxujúci prvý krát na ambulancii všeobecného lekára neveriacky krútia hlavami nad nastavením systému, kde VLD celé hodiny strávi kontrolovaním správnosti liečby od špecialistov ( v zmysle indikačných  a preskripčných obmedzení ), kontrolovaním pacienta na dlhodobej PN v réžii iného špecialistu a ďalších postupov namiesto plnohodnotnému sa venovaniu čistej medicíne v odbore všeobecného lekárstva, preto nie je záujem o tento základný odbor -veľa zodpovednosti za iných pri malom priestore na reálnu medicínu, neustále doťahovanie sa s pacientami …Je to skúška ich komunikačných zručností skúsiť vysvetliť staršiemu pacientovi prečo mu daný liek obvodný lekár (na úhradu poisťovne) nepredpíše, napriek doporučeniu v správe od špecialistu, prečo ten odber mal urobiť  špecialista, prečo musí nosiť písomné správy a podobne…..

7.Odvolanie všeobecného lekára podľa potreby

Pri nastavení systému, kedy všeobecný lekár denne zmenežuje 70-80 pacientov , t.č. je i call centrom suplujúcim aj insuficientné regionálne úrady ver. zdravotníctva či NCZI  je šokujúca správa , že krízové orgány štátnej správy -Okresné úrady v prípade regionálnej potreby uvalia pracovnú povinnosť práve na všeobecných lekárov pre dospelých a povolajú ich do nemocníc…Kto plnohodnotne zastúpi takéhoto lekára t.č. na ambulancii ?  Musíme ich chrániť ako oko v hlave, nie ich povolávať, lebo ak padne primárna sféra ako prvá bariera riešiaca managment Covid suspektných a pozitívnych pacientov tú povodeň v nemocnici už nikto nezastaví. Aj malé dieťa chápe , že v tejto epidemiologickej situácii pacient s respiračnými príznakmi , ev. s kontaktom  s Covid pozitívnym pacientom a  podobne kontaktuje v prvom rade svojho všeobecného lekára -nie dermatológa, očiara, revízneho lekára a podobne. Výpadok každého jedného všeobecného lekára je nenahraditeľný, zastupujúca ambulancia to nemôže kapacitne nikdy plnohodnotne zvládnuť….

Touto výzvou sa obraciam aj na kompetentné orgány – MZ SR aby sme ozrejmili náplň práce, nároky a záťaž všeobecných lekárov pre dospelých ale aj postavenie pacienta (častokát obete v aktuálnom systéme zdravotníctva ) s cieľom zabezpečiť systémové zmeny v managmente pacienta v slovenskom zdravotníctve .